Bệnh mạch máu dễ nhầm lẫn

Nhồi máu động mạch mạc treo là một cấp cứu mạch máu ít gặp, triệu chứng không điển hình và đặc hiệu. Việc chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào các phương tiện cận lâm sàng hiện đại cũng như kinh nghiệm của đội ngũ thầy thuốc chuyên khoa nên thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, do đó kết quả điều trị thấp, tỷ lệ tử vong cao.

Hệ thống động mạch mạc treo (ĐMMT) bắt nguồn từ động mạch chủ bụng, làm nhiệm vụ cung cấp máu cho ruột nói chung. Động mạch mạc treo tràng trên (MTTT) với lưu lượng máu khoảng 500 - 1.400ml/phút (tùy vào thời điểm lúc đói hay sau ăn) cung cấp máu cho ruột non (tiểu tràng) và khoảng 2/3 ruột già (đại tràng). Động mạch mạc treo tràng dưới (MTTD), với lưu lượng máu khoảng 50 - 80ml/phút, làm nhiệm vụ cung cấp máu cho phần đại tràng xuống và phần trên trực tràng. Khi các động mạch này bị hẹp hoặc tắc sẽ dẫn đến giảm hoặc mất tưới máu ruột. Quá trình thiếu máu kéo dài gây hoại tử, tổn thương ruột, thúc đẩy quá trình phù nề, viêm nhiễm, mất hàng rào bảo vệ tạo điều kiện cho các vi khuẩn gây viêm ruột hoặc xâm nhập vào máu và các cơ quan khác, từ đó một bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc hết sức nặng nề có thể sẽ xảy ra với sự gia tăng số lượng các tạng suy và kết quả là bệnh nhân sẽ đối mặt với nguy cơ tử vong.

Vị trí động mạch mạc treo.

Các yếu tố nguy cơ tắc mạch mạc treo

Nguyên nhân của tắc ĐMMT được chia làm ba nhóm lớn: Tắc mạch do cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến chiếm 50% các trường hợp, thường gặp trong các bệnh tim mạch như rung nhĩ, huyết khối thành mạch, bệnh van tim, các khối u của động mạch chủ, tắc mạch do lượng mỡ máu quá cao. Nhóm nguyên nhân thứ hai là nghẽn mạch chiếm 25% các trường hợp. Nhóm nguyên nhân này bao gồm nghẽn mạch cấp trên nền một thiếu máu mạn tính ĐMMT; viêm động mạch; bệnh viêm xơ loạn sản mạch máu, xơ vữa động mạch, phồng tách động mạch; chấn thương, lạm dụng các chất ma túy như cocaine... Nhóm nguyên nhân thứ ba là nhóm nguyên nhân gây thiếu máu ĐMMT không do tắc nghẽn. Nhóm này gồm các trường hợp thiếu máu ruột do sốc tụt huyết áp quá nặng và kéo dài; suy tim; cầu nối tim phổi. Một số các trường hợp khác cũng là nguyên nhân gây tắc động mạch mạc treo như lồng ruột, thoát vị nghẹt...

Dễ chẩn đoán nhầm vì những biểu hiện không đặc hiệu

Huyết khối ĐMMT cấp tính xảy ra đột ngột với những cơn đau bụng dữ dội, nôn mửa, ăn uống không tiêu, tiêu chảy, đại tiện máu, bụng trướng căng, biểu hiện của viêm phúc mạc, nhồi máu ruột non, sốt cao liên tục. Nặng hơn có thể có tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc, tình trạng sốc nặng và khi tiến triển lên với suy nhiều cơ quan như tim, phổi, thận, gan, rối loạn đông máu... bệnh nhân sẽ tử vong. Nhìn chung, biểu hiện của huyết khối ĐMMT là rất không điển hình và không đặc hiệu nên rất dễ nhầm lẫn với các bệnh khác trong ổ bụng như viêm phúc mạc, viêm ruột, viêm dạ dày, viêm tụy cấp...

Chẩn đoán huyết khối ĐMMT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm thấy nồng độ D-dimer, lactate máu tăng cao và tình trạng toan máu nhưng chỉ ở giai đoạn muộn. Chụp Xquang bụng ít có giá trị và dấu hiệu cần tìm là dấu hiệu có khí trong thành ruột bị viêm hoặc bóng khí trong tĩnh mạch cửa. Siêu âm doppler có thể thấy hình ảnh huyết khối trong ĐMMT. Chụp CT ổ bụng rất có giá trị trong việc xác định có huyết khối ĐMMT hay không với độ nhạy lên tới 95%. Chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp cắt lớp đa dãy, chụp cản quang ĐMMT và nội soi thăm dò ổ bụng cũng có thể được áp dụng trong một số trường hợp khó chẩn đoán.

Cục máu đông gây tắc (nhồi máu) động mạch mạc treo.

Xử trí thế nào?

Nếu chưa có dấu hiệu nhồi máu ruột, điều trị nội khoa sẽ được chỉ định. Chống đông máu bằng heparin được áp dụng cho tất cả các trường hợp với liều khởi đầu 5.000UI tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liên tục sao cho thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (APTT) gấp 2 trị số bình thường. Kháng sinh sẽ được chỉ định điều trị nếu bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn. Các biện pháp điều trị hỗ trợ như đặt ống thông dạ dày hút liên tục, bù nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch 100% để cho ruột được nghỉ ngơi cũng mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

Phẫu thuật được chỉ định trong những trường hợp huyết khối ĐMMT có biến chứng viêm phúc mạc, nhồi máu ruột non hoặc ruột bị hoại tử nhiễm khuẩn nặng. Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được hồi sức tích cực, đặc biệt là điều trị tình trạng suy đa tạng và điều trị nội khoa để hỗ trợ qua cơn hiểm nghèo.

Tần suất tắc ĐMMT hiện chưa có thống kê chính xác nhưng theo một số báo cáo thì vào khoảng 0,1 - 0,2% tổng số bệnh nhân nhập viện. Độ chính xác của con số thống kê là rất tương đối do nhiều trường hợp tắc ĐMMT không được chẩn đoán hoặc nhầm lẫn với các bệnh lý khác trong ổ bụng. Tỷ lệ tử vong do tắc ĐMMT ở người già cao hơn người trẻ và nếu được can thiệp sớm trước 12 giờ sau tắc, chức năng ruột được phục hồi 100% trong khi tỷ lệ này chỉ còn 18% nếu can thiệp sau 24 giờ.

TS.BS. Vũ Đức Định