Kỳ III: CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ưu việt nhất hiện nay
Tất cả các trường hợp nhồi máu cơ tim đều được đặt trong tình trạng cấp cứu, do vậy sự lựa chọn phương pháp điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) nên được quyết định bởi các bác sĩ ở Khoa cấp cứu cùng phối hợp với các bác sĩ tim mạch dựa theo các phác đồ cấp cứu tim mạch. Nếu ở các bệnh viện không có kỹ năng can thiệp tim mạch, cần cho bệnh nhân chuyển đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu cơ học cấp cứu gần nhất. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần có nhân viên y tế được đào tạo về cấp cứu tim mạch đi cùng, với các phương tiện cấp cứu cơ bản, bằng các phương tiện vận chuyển cấp cứu phù hợp khi tình trạng bệnh nhân đã được sơ cứu tương đối ổn định.
Các biện pháp chung cho mọi bệnh nhân NMCTC bao gồm:
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; thở ôxy; dùng thuốc giảm đau (morphin sulphat), dùng thuốc giãn động mạch vành (ĐMV) như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, hoặc natispray xịt dưới lưỡi; cho ngay thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin, ticlopidin, hoặc clopidogrel (nếu không có chống chỉ định); thuốc chống đông: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc chẹn bêta giao cảm (nếu không có các chống chỉ định); thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng ít cholesterol và muối.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu:
- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất hai chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở hai chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim.
Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm 2 loại: chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin. Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin như reteplase (r-PA), hay streptokinase (SK) sẽ hoạt hoá plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể. Các thuốc chọn lọc với fibrin là những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs) như alteplase, duteplase hay staphylokinase, sẽ hoạt hoá plasminogen gắn với fibrin chủ yếu trên bề mặt của cục đông. Nhờ cơ chế này, các thuốc chọn lọc với fibrin tạo ra hiệu quả tiêu đông mà không gây ra tình trạng tiêu đông hệ thống.
Các chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc tiêu sợi huyết bao gồm: tiền sử xuất huyết não; dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch), khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn); mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quị thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ); nghi ngờ bóc tách động mạch chủ; chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt); bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.
Các chống chỉ định tương đối bao gồm: tiền sử tăng huyết áp (THA) nặng, không được kiểm soát tốt trị số huyết áp (HA); THA nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu trên 180mmHg hoặc HA tâm trương trên 110mmHg); tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng; hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài trên 10 phút hay mới phẫu thuật lớn dưới 3 tuần; mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần); chọc động mạch tại vị trí không ép được; với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc ( trên 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này; đang mang thai; loét dạ dày đang hoạt động; đang sử dụng thuốc chống đông.
- Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCTC có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể nên thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm tại những trung tâm tim mạch.
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu: nên được tiến hành trong các tình huống sau: can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp bắc cầu nối; tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa xuất hiện các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều; có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung ĐMV trái hay tổn thương cả 3 thân ĐMV.
Phòng bệnh tránh tái phát như thế nào?
Cho dù người bệnh đã được điều trị bằng phương pháp nội khoa, ngoại khoa hay tim mạch can thiệp thì việc thay đổi lối sống như bỏ thuốc lá, ăn ít cholesterol, hạn chế mỡ, muối..., điều trị một số bệnh có liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu... và tiếp tục sử dụng lâu dài một số thuốc đặc hiệu là hết sức cần thiết để điều trị và phòng ngừa NMCT tái phát.
Tóm lại: Đối với NMCTC có đoạn ST chênh lên thì tiêu sợi huyết vẫn là chiến lược điều trị chuẩn mực cho các bệnh nhân đến viện sớm và không có chống chỉ định, đặc biệt ở các cơ sở y tế chưa có khả năng can thiệp ĐMV qua da cấp cứu. Tuy nhiên, tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn đặc biệt là ở những trung tâm tim mạch can thiệp lớn có nhiều kinh nghiệm. Lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu không chỉ liên quan đến những tiêu chí khoa học mà còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang bị máy móc và khả năng của cơ sở y tế. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân NMCTC phải được tư vấn kỹ lưỡng để thay đổi lối sống và điều trị các yếu tố nguy cơ. Đa số bệnh nhân phải dùng lâu dài các thuốc aspirin, thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc statin và một thuốc ức chế men chuyển.
Tất cả các trường hợp nhồi máu cơ tim đều được đặt trong tình trạng cấp cứu, do vậy sự lựa chọn phương pháp điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) nên được quyết định bởi các bác sĩ ở Khoa cấp cứu cùng phối hợp với các bác sĩ tim mạch dựa theo các phác đồ cấp cứu tim mạch. Nếu ở các bệnh viện không có kỹ năng can thiệp tim mạch, cần cho bệnh nhân chuyển đến bệnh viện có khả năng tái tưới máu cơ học cấp cứu gần nhất. Trong quá trình vận chuyển bệnh nhân cần có nhân viên y tế được đào tạo về cấp cứu tim mạch đi cùng, với các phương tiện cấp cứu cơ bản, bằng các phương tiện vận chuyển cấp cứu phù hợp khi tình trạng bệnh nhân đã được sơ cứu tương đối ổn định.
Can thiệp nong mạch vành cho người bị nhồi máu cơ tim. Ảnh: PV
|
Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường; thở ôxy; dùng thuốc giảm đau (morphin sulphat), dùng thuốc giãn động mạch vành (ĐMV) như nitroglycerin ngậm dưới lưỡi, hoặc natispray xịt dưới lưỡi; cho ngay thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: aspirin, ticlopidin, hoặc clopidogrel (nếu không có chống chỉ định); thuốc chống đông: heparin thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc chẹn bêta giao cảm (nếu không có các chống chỉ định); thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng ít cholesterol và muối.
Việc lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCTC phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân, điều kiện trang thiết bị và trình độ của cơ sở y tế. Có 3 biện pháp điều trị tái tưới máu:
- Điều trị tái tưới máu ĐMV bằng thuốc tiêu sợi huyết: Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất hai chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở hai chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện blốc nhánh trái mới trên điện tim đồ. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim.
Các thuốc tiêu sợi huyết hiện nay được chia làm 2 loại: chọn lọc với fibrin và ít chọn lọc với fibrin. Những thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin như reteplase (r-PA), hay streptokinase (SK) sẽ hoạt hoá plasminogen cho dù plasminogen đã gắn với fibrin trong cục đông hay còn tự do lưu hành trong máu, vì thế các thuốc này sẽ tạo ra tình trạng tiêu sợi huyết toàn thể. Các thuốc chọn lọc với fibrin là những chất hoạt hoá plasminogen ở mô (t-PAs) như alteplase, duteplase hay staphylokinase, sẽ hoạt hoá plasminogen gắn với fibrin chủ yếu trên bề mặt của cục đông. Nhờ cơ chế này, các thuốc chọn lọc với fibrin tạo ra hiệu quả tiêu đông mà không gây ra tình trạng tiêu đông hệ thống.
Các chống chỉ định tuyệt đối dùng thuốc tiêu sợi huyết bao gồm: tiền sử xuất huyết não; dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch), khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn); mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quị thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ); nghi ngờ bóc tách động mạch chủ; chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt); bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.
Các chống chỉ định tương đối bao gồm: tiền sử tăng huyết áp (THA) nặng, không được kiểm soát tốt trị số huyết áp (HA); THA nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu trên 180mmHg hoặc HA tâm trương trên 110mmHg); tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng; hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài trên 10 phút hay mới phẫu thuật lớn dưới 3 tuần; mới bị chảy máu trong (trong vòng 2-4 tuần); chọc động mạch tại vị trí không ép được; với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc ( trên 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này; đang mang thai; loét dạ dày đang hoạt động; đang sử dụng thuốc chống đông.
- Can thiệp ĐMV thì đầu cho các bệnh nhân NMCTC có đoạn ST chênh lên hoặc blốc nhánh trái mới trên điện tim, khi có thể tiến hành can thiệp ĐMV trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể nên thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kể từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm tại những trung tâm tim mạch.
- Phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu: nên được tiến hành trong các tình huống sau: can thiệp ĐMV qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu ĐMV phù hợp bắc cầu nối; tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa xuất hiện các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều; có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung ĐMV trái hay tổn thương cả 3 thân ĐMV.
Phòng bệnh tránh tái phát như thế nào?
Cho dù người bệnh đã được điều trị bằng phương pháp nội khoa, ngoại khoa hay tim mạch can thiệp thì việc thay đổi lối sống như bỏ thuốc lá, ăn ít cholesterol, hạn chế mỡ, muối..., điều trị một số bệnh có liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu... và tiếp tục sử dụng lâu dài một số thuốc đặc hiệu là hết sức cần thiết để điều trị và phòng ngừa NMCT tái phát.
Tóm lại: Đối với NMCTC có đoạn ST chênh lên thì tiêu sợi huyết vẫn là chiến lược điều trị chuẩn mực cho các bệnh nhân đến viện sớm và không có chống chỉ định, đặc biệt ở các cơ sở y tế chưa có khả năng can thiệp ĐMV qua da cấp cứu. Tuy nhiên, tái tưới máu bằng can thiệp ĐMV qua da có tiên lượng tốt hơn đặc biệt là ở những trung tâm tim mạch can thiệp lớn có nhiều kinh nghiệm. Lựa chọn chiến lược điều trị tái tưới máu không chỉ liên quan đến những tiêu chí khoa học mà còn phụ thuộc vào điều kiện kinh tế, trang bị máy móc và khả năng của cơ sở y tế. Cuối cùng, tất cả bệnh nhân NMCTC phải được tư vấn kỹ lưỡng để thay đổi lối sống và điều trị các yếu tố nguy cơ. Đa số bệnh nhân phải dùng lâu dài các thuốc aspirin, thuốc chẹn bêta giao cảm, thuốc statin và một thuốc ức chế men chuyển.
TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn
(Viện Tim mạch Quốc gia)
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét